แนวทางการรักษาโรค

แนวทางการรักษาโรค

ขั้นตอนในการรักษา

แนวทางในการรักษาผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์มีขั้นตอนต่างๆ ดังนี้

• การวินิจฉัยโรคเร็ว
• การประเมินระดับความรุนแรงของโรค
• การประเมินว่ามีองค์ประกอบของการพยากรณ์โรคดีหรือไม่ดี
• การรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย

๑) การวินิจฉัยโรคเร็ว 

จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยโรคช้า  ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเป็นข้ออักเสบจนถึงการวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์มีตั้งแต่ ๔ สัปดาห์ จนถึง ๑๐ ปี เฉลี่ย ๓๖ สัปดาห์ ซึ่งการวินิจฉัยโรคและได้รับการรักษาที่ถูกต้องอย่างรวดเร็วจะช่วยป้องกันการเสียหายของข้อ

๒) การประเมินระดับความรุนแรงของโรค 

โดยอาศัยข้อมูลต่างๆ ได้แก่ คะแนนการกำเริบของโรค ดัชนีการกำเริบของโรคแบบธรรมดา ดัชนีการกำเริบของโรคทางคลินิก ดัชนีการกำเริบของโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ คะแนนการกำเริบของโรคในผู้ป่วย และข้อมูลดัชนีผู้ป่วยประเมินตามงานประจำ

๓) การประเมินว่ามีองค์ประกอบของการพยากรณ์โรคดีหรือไม่ดี 

ได้แก่ การเริ่มเป็นโรคตั้งแต่อายุยังน้อย การทำลายข้อและกระดูกจากภาพรังสีในระยะแรกเริ่มของโรค มีอาการนอกข้อ (extra-articular manifestations) การทำงานของข้อแย่ลงอย่างรวดเร็ว มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคนี้ และเป็นเพศหญิง

๔) การรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย 

การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์แบบใหม่ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันมีขั้นตอนตามระดับความรุนแรงของโรค และสามารถจำแนกการรักษาดังนี้

• การรักษาที่ไม่ใช้ยา ได้แก่ การให้ความรู้ การพัก การออกกำลังกาย กายภาพบำบัด และการผ่าตัด
• การรักษาด้วยยา แบ่งออกได้ ๓ กลุ่ม ได้แก่ ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (ชนิดไม่ใช่ชีวภาพ และชนิดชีวภาพ) และคอร์ติโคสเตียรอยด์  

ก. การรักษาที่ไม่ใช้ยา  ได้แก่

๑. การให้ความรู้

สิ่งสำคัญที่สุดของการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ คือ การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคและแผนการรักษา แพทย์หลายคนให้ความสำคัญในการรักษามาก ผู้ป่วยที่มีการศึกษาดีมีผลการรักษาดีกว่าผู้ป่วยที่ด้อยการศึกษา ความรู้ที่ให้ผู้ป่วย ได้แก่ โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์คืออะไร และมีผลต่อผู้ป่วยอย่างไร การดูแลตัวเอง การพักผ่อน การออกกำลังกายที่เหมาะสม การใช้ชีวิตประจำวัน การปรับตัวเพื่อการดำรงชีวิตกับโรค การใช้ข้อที่เหมาะสมเพื่อทะนุถนอมข้อ อาหารที่ควรรับประทาน การตั้งครรภ์และการให้นมบุตร การดำเนินโรคเป็นอย่างไร ควรได้รับการรักษาอย่างไร และผลข้างเคียงที่สำคัญของยาที่ใช้มีอะไรบ้าง การให้ความรู้สามารถทำได้ในรูปแบบต่างๆ เช่น บทความ วีดิทัศน์ การศึกษาด้วยตนเองจากหนังสือการดูแลโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ การเข้ากลุ่มผู้ป่วยด้วยกันเอง เพื่อแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและประสบการณ์  

๒. การพัก

ในโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ การพักเป็นที่ยอมรับกันทั่วไป อาการอ่อนเพลียเป็นอาการที่พบได้บ่อย การได้นอนพัก ๖ - ๘ ชั่วโมง ในเวลากลางคืน และ ๑ ชั่วโมงในตอนบ่าย ช่วยให้อาการอ่อนเพลียดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีร่างกายที่สดชื่นขึ้น แต่การพักมากไป ก็เป็นผลเสียเช่นกัน คือ ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเนื้อลีบ และมุมการเคลื่อนไหวของข้อลดลง ดังนั้น ผู้ป่วยควรจัดเวลาพัก และการใช้ข้อ ให้เกิดความสมดุล

๓. การออกกำลังกาย และกายภาพบำบัด

การออกกำลังกายมีจุดมุ่งหมาย คือ คงหรือเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ป้องกันและแก้ไขความพิการ คงหรือเพิ่มมุมการเคลื่อนไหวของข้อ และทำให้ข้อยังคงมีการทำงานได้ต่อไป การออกกำลังกายควรให้เหมาะสมกับสภาวะข้ออักเสบที่มี ในขณะที่มีข้ออักเสบควรออกกำลังกายแบบไอโซเมตริก (isometric exercise) ซึ่งเป็นการออกกำลังกายแบบเกร็งกล้ามเนื้อ โดยไม่มีการเคลื่อนไหวส่วนใดๆ ของร่างกาย ใช้การเกร็งกล้ามเนื้อมัดที่ต้องการฝึก โดยการผ่อนแล้วเกร็งใหม่สลับกันไป หรือการออกแรงดึงวัตถุที่ไม่เคลื่อนไหว เช่น ดันกำแพง ดันโต๊ะ ดึงโต๊ะ การออกกำลังกายที่มีผลต่อการอักเสบของข้อ ความดันภายในข้อ และการทำลายของกระดูกใกล้เคียง รวมทั้งการออกกำลังกายที่มีผลต่อเลือดที่ออกจากหัวใจและทำให้ความดันเลือดสูงขึ้น ควรทำด้วยความระมัดระวัง ในผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบเฉียบพลัน หรือมีข้ออักเสบที่รุนแรง และในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจทั้งขณะที่กำลังเริ่มเป็น หรือที่เป็นมาแล้วระยะหนึ่ง การใส่เฝือกหรือเครื่องดาม (splint) เพื่อป้องกันไม่ให้ข้อเคลื่อนไหวนั้น ควรมีการถอดเฝือกวันละ ๒ ครั้ง เพื่อให้ข้อมีการเคลื่อนไหวอย่างช้าๆ จะช่วยให้ข้อไม่ยึดติดกัน และป้องกันการหดตัวของเนื้อเยื่ออ่อนรอบๆ ข้อ ดังนั้น การออกกำลังกายควรเริ่มจากการออกกำลังกายแบบไอโซเมตริกก่อน จนอาการข้ออักเสบดีขึ้น จึงเปลี่ยนเป็นการออกกำลังกายแบบไอโซ-โทนิก (isotonic exercise) ซึ่งเป็นการออกแรง โดยต่อสู้กับแรงต้านทาน ทำให้กล้ามเนื้อมีการหด-คลายตัว และข้อต่อมีการเคลื่อนไหวด้วย เช่น การใช้มือยกสิ่งของขึ้นลง การยกน้ำหนัก นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ควรได้รับคำแนะนำการใช้ข้อในกิจวัตรประจำวันด้วย
 

ในระยะแรกของข้ออักเสบ ผู้ป่วยควรได้รับการสอนเรื่องการใช้ข้อในกิจวัตรประจำวันอย่างถูกต้อง เพื่อทำให้ข้อมีระยะการใช้งานได้ยาวนาน ไม่ถูกทำลายก่อนเวลาอันควร หลักการพื้นฐานคือ ในข้อที่รับน้ำหนักไม่ควรให้แรงผ่านข้อมากเกินไป เช่น หลีกเลี่ยงการวิ่งบนพื้นแข็ง การยกของหนัก  การปีนเขา ส่วนข้อที่ไม่รับน้ำหนักควรหลีกเลี่ยงการทำงานของกล้ามเนื้อมากเกินไป เช่น การจับหรือถือเครื่องใช้ในชีวิตประจำวันนานเกินไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งเครื่องใช้ที่มีที่จับขนาดเล็ก เช่น ด้ามไม้กวาด ด้ามมีด เพราะต้องใช้แรงมากกว่าเครื่องใช้ที่มีที่จับขนาดใหญ่ นอกจากนี้ การยกสิ่งของด้วยมือทั้ง ๒ ข้าง ดีกว่าการใช้มือข้างเดียว ตลอดจนควรพยายามหลีกเลี่ยงการใช้ข้อซ้ำๆ กันนานเกินไป

ข. การรักษาด้วยยา  ได้แก่

๑. ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์

ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นยาที่ช่วยลดอาการปวดข้อ ข้ออักเสบ และความทุกข์ทรมาน แต่ยังไม่มีหลักฐานว่า ช่วยป้องกันข้อจากการถูกทำลายในระยะยาว นั่นคือ ยังไม่มีหลักฐานว่ายานี้เปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคได้ ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์สามารถลดข้ออักเสบอย่างมีประสิทธิภาพ แต่ผลต่อผู้ป่วยแต่ละคนจะแตกต่างกัน รวมทั้งผลข้างเคียงของยาที่มีต่อผู้ป่วยแต่ละคนก็มีความแตกต่างกันด้วย ผลข้างเคียงที่พบบ่อยและเป็นอันตราย คือ ผลต่อระบบทางเดินอาหาร ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลร้อยละ ๑.๓ - ๑.๖ ต่อการใช้ยา ๑ ปี หรือประมาณ ๑ ใน ๓ ของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ ตลอดช่วงระยะของการเป็นโรค ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดผลข้างเคียงของยาต่อระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อายุที่มากขึ้น การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมด้วย และการสูบบุหรี่ ในกรณีของผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงให้ใช้ยาที่มีผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารน้อย คือ ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์กลุ่มค็อกซิบ

ข้อบ่งใช้ของยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ ได้แก่ อาการปวดข้อและข้ออักเสบ การเลือกยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ควรให้เหมาะสมกับผู้ป่วย โดยดูจากประสิทธิภาพของยา ความปลอดภัย ความทนของผู้ป่วยต่อการใช้ยา และราคายา โดยทั่วไปการใช้ยาควรให้เวลาในการใช้ประมาณ ๓ - ๔ สัปดาห์ เพื่อดูถึงประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยา การติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ การซักประวัติการปวดท้อง และการขับถ่ายอุจจาระสีดำ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจอุจจาระ การตรวจนับเม็ดเลือด การตรวจการทำงานของตับและไต

๒. ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค

ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคสำหรับโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ คือ ยาที่ทำให้โรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ชะลอการดำเนินโรค ทำให้โรคดีขึ้น หรือเข้าสู่ระยะสงบได้ ยากลุ่มนี้มี ๒ ชนิด คือ ชนิดไม่ใช่ชีวภาพ และชนิดชีวภาพ

ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคชนิดไม่ใช่ชีวภาพมีหลายอย่าง เช่น เมโทเทร็กเซต ซัลฟาแซละซีน ไซโคลฟอสฟาไมด์ เลฟลูโนไมด์ ไซโคลสปอริน คลอแรมบิวซิล ไมโอคริซิน ยาในกลุ่มนี้เป็นยาที่ออกฤทธิ์ช้า ต้องใช้เวลาเป็นสัปดาห์จนเป็นเดือนก่อนจะเห็นผลการตอบสนองของยา ดังนั้นบางคนจึงเรียกยากลุ่มนี้ว่า ยาต้านรูมาทิซึมที่ออกฤทธิ์ช้า  

แผนการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ในปัจจุบันมีหลายวิธี ซึ่งคล้ายคลึงกับการรักษาทางเคมีบำบัดในผู้ที่เป็นโรคมะเร็ง กลยุทธ์ของการรักษา คือ การประเมินระดับความรุนแรงของโรคที่ผู้ป่วยเป็นและให้การรักษาที่พอดี โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสหายจากโรค การประเมินประสิทธิภาพของการรักษาโรคอาศัยการดูจากอาการปวดข้อ จำนวนข้ออักเสบ การทำงานของข้อ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการถ่ายภาพเอกซเรย์ อย่างไรก็ดี มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือตอบสนองต่อการรักษาแต่เป็นระยะเวลาสั้นๆ และถึงแม้จะมีงานวิจัยที่ทำให้การรักษาโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์เป็นแบบหายขาดมากกว่าเป็นการรักษาตามอาการ แต่ก็ยังไม่สามารถรักษาโรคให้หายขาดได้ นอกจากนี้การรักษายังมีความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงของยา ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือการทำงานของอวัยวะในร่างกายล้มเหลว เช่น ไขกระดูก ตับ ไต ซึ่งข้อมูลนี้ ผู้ป่วยควรมีส่วนรับรู้ด้วย

ยาชีวภาพ คือ ยาหรือสารที่มีผลโดยตรงต่อสารคัดหลั่งที่ทำให้เกิดการอักเสบ และทำให้สารคัดหลั่งที่มีมากเกินไปนี้ลดลงหรือไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ สารคัดหลั่งที่ทำให้เกิดการอักเสบที่สำคัญในโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ ได้แก่ ทูเมอร์ เนคโครสิสแฟกเตอร์แอลฟา อินเทอร์ลูคิน-๑ และอินเทอร์ลูคิน-๖ ความเจริญก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์ทำให้สามารถผลิตยาหรือสารที่จับกับสารคัดหลั่งที่มีมากเกินได้ ทำให้สารคัดหลั่งที่มีมากเกินกลับเข้าสู่ระดับปกติ การรักษาแบบนี้เรียกว่า การรักษาด้วยยาชีวภาพ ในปัจจุบัน ยาชีวภาพที่มีจำหน่ายในประเทศไทย ได้แก่ อินฟลิกซิแม็บ (Infliximab) ซึ่งมีชื่อทางการค้าว่า เรมิเคด (Remicade) อีแทเนอร์เซ็ปต์ (Etanercept) ซึ่งมีชื่อทางการค้าว่า เอ็นเบรล (Enbrel) แอนติซีดี-๒๐ หรือไรทุซิแม็บ (Rituximab) ซึ่งมีชื่อทางการค้าว่า แม็บทีรา (Mabthera) และแอนติอินเทอร์ลูคิน-๖ ซึ่งมีชื่อทางการค้าว่า โทลซิลิซุแม็บ (Tolcilizumab)

ดังนั้นการเลือกชนิดของยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคให้เหมาะสมกับผู้ป่วย ให้ดูจากระดับความรุนแรงของโรค เช่น จำนวนข้อที่เป็นโรค ความเสียหายของข้อจากการตรวจร่างกาย ภาพถ่ายเอกซเรย์ข้อ ประสิทธิภาพของยา ผลข้างเคียงของยา ฐานะของผู้ป่วย

กลยุทธ์ของการใช้ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค มีดังนี้

๑) การรักษาแบบคู่ขนาน คือ การใช้ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ๒ ชนิดพร้อมกัน ตั้งแต่เริ่มการวินิจฉัยโรค และให้ยาไปตลอด

๒) การรักษาแบบค่อยๆ เพิ่มยา คือ การใช้ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ๑ ชนิดในระยะแรก และหากไม่สามารถควบคุมโรคได้ จึงเพิ่มยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคชนิดอื่นเข้าไปร่วมด้วย

๓) การรักษาแบบค่อยๆ ลดยา คือ การใช้ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ๒ ชนิด หรือมากกว่าตั้งแต่เริ่มการวินิจฉัยโรค เมื่ออาการของโรคดีขึ้นแล้ว จึงลดยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคออกทีละชนิด  

๔) การรักษาแบบค่อยๆ ลดระหว่างรอยาสเตียรอยด์ออกฤทธิ์ คือ การใช้ยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคหลายชนิด ร่วมกับการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพื่อให้อาการข้ออักเสบดีขึ้น ระหว่างรอฤทธิ์ของยาต้านรูมาทิซึมที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค เมื่ออาการข้ออักเสบดีขึ้นจึงลดการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์

๕) การรักษาแบบจริงจังมุ่งสู่ระยะโรคสงบ คือ การรักษาที่จัดตามอาการของโรคในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีจุดมุ่งหมายให้มีอาการของโรคน้อยที่สุด หรือเข้าสู่ระยะสงบภายในระยะเวลาที่เหมาะสม ระยะเวลาของการประเมินเพื่อทำการปรับเปลี่ยนยา คือ  ๑ - ๓ เดือน

๓. คอร์ติโคสเตียรอยด์

การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ยังเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันถึงผลดีและผลเสียของยา จากการศึกษาการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ กับไม่ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์แล้ว ประเมินผลการเปลี่ยนแปลงของกระดูกและข้อด้วยภาพถ่ายเอกซเรย์ เมื่อติดตามดูผู้ป่วยเป็นเวลา ๒ ปี ปรากฏว่า การใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ได้ผลดีกว่า อย่างไรก็ตาม เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์ยังคงมีการเปลี่ยนแปลงของข้อที่แย่ลง และมีความพิการของข้อ ส่วนผลข้างเคียงของการใช้ยาในระยะยาว คือ กระดูกพรุน กระเพาะอาหารเป็นแผล การติดเชื้อ และผู้ป่วยมีอายุสั้นกว่าที่ควร ข้อบ่งใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ ได้แก่

• หลอดเลือดอักเสบที่มีอาการแสดงของแผลที่ผิวหนัง
• พังผืดในปอดที่เป็นอย่างรวดเร็วและต่อเนื่อง
• หลอดเลือดหัวใจอักเสบ  
• โรคที่มีอาการทั่วร่างกายและรุนแรง  มีไข้

๔. การผ่าตัด

แม้ว่าการควบคุมการอักเสบของข้อสามารถทำได้โดยวิธีการรักษาดังกล่าวข้างต้น แต่ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์เรื้อรังอาจมีอาการจากโครงสร้างข้อเสียหาย ต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดเป็นการจำแนกการรักษาแบบที่ไม่ใช้ยา มีข้อบ่งชี้ดังนี้

๑) อาการปวดที่ทนไม่ได้ จากโครงสร้างของข้อที่เสียไป    
๒) การทำงานของข้อเสียไป จากโครงสร้างของข้อที่เสียหาย ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากเยื่อบุข้ออักเสบเรื้อรังทำลายโครงสร้างข้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนไทย ตำแหน่งที่พบปัญหาคือ ข้อเข่า ผู้ป่วยมีการสูญเสียกระดูกอ่อนผิวข้อจนกระดูกทั้งสองข้างเสียดสีกัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดข้อเข่า ข้อเข่าฝืด และมีมุมการเคลื่อนไหวลดลง การผ่าตัดในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาทอยด์ที่ทำบ่อย และประสบความสำเร็จ ได้แก่

• การผ่าตัดเพื่อลดการกดเบียดเส้นประสาท
• การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า เมื่อโครงสร้างข้อเข่าเสียหายจนเป็นอุปสรรคต่อการเดิน
• การต่อเส้นเอ็นมือที่ขาด สำหรับผู้ป่วยที่เส้นเอ็นกระดกนิ้วมือขาด
• การตัดหัวกระดูกนิ้วเท้า เมื่อหัวกระดูกข้อโคนนิ้วเท้าเคลื่อนและไปกดฝ่าเท้า ทำให้มีอาการปวด หรือเกิดเป็นแผลที่ฝ่าเท้า

ผลของการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัด ระยะเวลาที่ผู้ป่วยมารับการผ่าตัด อาการของผู้ป่วยต่อการรักษาทางยาก่อนการผ่าตัด การดูแลหลังการผ่าตัด การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู กายภาพบำบัด และการบริหารข้อ ก็มีส่วนสำคัญมากในการทำให้การทำงานของข้อดีและคงอยู่ตลอดไป โดยเฉพาะหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ การผ่าตัดไหล่ และการผ่าตัดมือ